Nuestro querido amigo
La erección peneana constituye un fenómeno fisiológico extremadamente complejo.
La erección peneana constituye un fenómeno fisiológico extremadamente complejo, en el que intervienen casi todos los sistemas orgánicos: cardiovascular, endocrino, nervioso, respiratorio, sanguíneo, muscular, etc…
HISTORIA
Desde tiempos lejanos, ha sido objeto de la preocupación del mundo científico, dar una explicación satisfactoria al fenómeno. Bochdalek en 1854 y después Waldayer, atribuyeron a la oclusión venosa el rol preponderante para lograr y mantener la erección. Investigadores más recientes como Deysak en 1939, Christensen en 1954 y posteriormente Newman en 1964, destacaron la importancia del incremento del flujo arterial en la erección peneana. Este último demostró que la sola perfusión de solución salina en el cuerpo cavernoso, podía inducir una erección, aun cuando no hubiera oclusión venosa. Posteriormente Wagner demostró que en el proceso intervenía tanto un aumento en el flujo arterial, como una disminución concomitante del drenaje venoso. Desde esa época y pasando por Masters y Johnson, Helen Singer Kaplan y otros, hasta la fecha y a pesar de los grandes avances en el estudio de los factores anatómicos, neurohumorales, vasculares, farmacológicos, bioquímicos y neuropsíquicos, aún quedan lagunas para lograr comprender a cabalidad este complejo fenómeno.
ANATOMIA FUNCIONAL
Para iniciar el estudio de la fisiología de la erección he considerado necesario efectuar previamente un breve repaso a la anatomía funcional del pene.
El pene está constituido por dos cuerpos cavernosos, dispuestos en forma de cañón de escopeta, que ocupan la cara dorsal del órgano y un cuerpo esponjoso, que rodea la uretra pendular, en su cara ventral, el cual termina hacia delante en un engrosamiento llamado glande y hacia posterior en otro engrosamiento que constituye el bulbo uretral (Fig. 1) En la cara superior o dorsal se encuentra un surco longitudinal, poco profundo, formado por la unión de ambos cuerpos cavernosos, ocupado por el paquete vásculo-nervioso dorsal.
Continuando con nuestro estudio, haremos una breve descripción de los siguientes elementos anatómicos: capas del pene, tejido eréctil, sistema arterial ,sistema venoso e inervación del pene.
CAPAS DEL PENE
Bajo la piel el pene se encuentra cubierto por una primera capa, llamada fascia de Colles, compuesta de tejido conectivo y algunas fibras musculares lisas, en relación con la cara profunda de la piel.
Inmediatamente por debajo de la fascia de Colles, se encuentra una segunda capa, llamada fascia profunda o de Buck. Es una membrana más resistente que la anterior que rodea a ambos cuerpos cavernosos y al cuerpo esponjoso de la uretra, sin cubrir el glande.
Por último, encontramos la túnica albugínea o vaina fibrosa. Es la que cumple un papel preponderante en la erección. Está constituida por tejido con alto contenido colágeno y escaso tejido elástico, formando la pared externa de los cuerpos cavernosos, cubriéndolos en toda su extensión.
La naturaleza fibrosa de esta túnica, le permite cierta distensión, pero alcanzando rápidamente su límite máximo de expansión, lo que hace posible conseguir la rigidez peneana.
TEJIDO ERÉCTIL
El tejido eréctil se encuentra formando la parte esencial de los cuerpos cavernosos, los cuales se encuentran funcionalmente unidos y se extienden desde la región isquiopubiana, sin interrupción, hasta el interior del glande, pero, sin anastomosarse con él.
Por debajo de la sínfisis del pubis, ambos cuerpos cavernosos se encuentran envueltos por los músculos isquiocavernosos y bulbocavernosos.
El tejido eréctil, es comparable a una esponja, formada por numerosas trabéculas de distribución irregular, formadas por escaso tejido conjuntivo y gran abundancia de fibras musculares lisas, que limitan numerosos espacios lacunares, revestidos interiormente por endotelio vascular y con gran cantidad de terminaciones nerviosas adrenérgicas, colinérgicas y no adrenérgicas,no colinérgicas. En el hombre de edad disminuye la cantidad de tejido muscular liso, estableciéndose un predominio de tejido conjuntivo, lo que determina dificultad en la erección. Lo mismo ocurre en algunas patologías sistémicas como la diabetes y la arterioesclerosis. También se ha logrado demostrar mediante microscopía electrónica, la presencia de numerosas vesículas neurotransmisoras, receptores alfa y beta adrenérgicos, prostaglandinas, péptido intestinal vasoactivo, etc. Ya veremos más adelante, cómo actúan estas sustancias en la respuesta sexual masculina.
El cuerpo esponjoso está rodeando la uretra peneana y presenta dos dilataciones en sus extremos: una anterior, el glande y otra en su extremo posterior, el bulbo uretral, siendo, este último ricamente vascularizado. Este tejido no es indispensable para la erección pero influye en la tumescencia peneana. Los músculos bulbocavernosos que rodean esta porción del cuerpo esponjoso, juegan un rol importante durante la eyaculación, en conjunto con los músculos perineales.
SISTEMA ARTERIAL
El aporte arterial al pene está dado por las arterias pudendas internas, las que dan tres ramas para cada lado: Arteria dorsal, arteria cavernosa y arteria bulbouretral.
1. Arterias dorsales o superficiales: Estas arterias transcurren entre la fascia de Buck y la túnica albugínea, por fuera de la vena dorsal profunda y por dentro de los nervios dorsales (Fig.2). Son nuticias y funcionales, anastomosándose con ramas de la arteria cavernosa, que veremos a continuación.
2. Arterias cavernosas o profundas: Discurren por dentro de los cuerpos cavernosos, siendo exclusivamente funcionales. De ellas salen pequeñas extensiones capilares que se abren en los espacios lacunares y que se designan: arterias helicoidales o helicinas.
3. Arterias bulbouretrales. Transcurren por el cuerpo esponjosos de la uretra e irrigan a este y a la uretra.
SISTEMA VENOSO
El pene presenta una modalidad de drenaje venoso constituido por tres sistemas.
1.Sistema superficial. Es un sistema no funcional, constituido por venas que transcurren entre ambas fascias (Colles y Buck) y desembocan en la vena dorsal superficial, la que a su vez, drena en la vena safena izquierda y menos frecuentemente en la derecha, en la femoral o en la epigástrica.
2. Sistema intermedio. Constituido por venas profundas a la fascia de Buck pero superficiales con respecto a la albugínea. Del glande emergen de 6 a 15 venas, que constituyen el plexo retrocoronal. Estas venas al confluir forman la vena dorsal profunda, que recibe drenaje lateral por una serie de venas llamadas circunflejas, provenientes del cuerpo esponjoso de la uretra y que a su vez reciben en su trayecto una serie de venas procedentes del cuerpo cavernoso, llamadas emisarias, que atraviesan la túnica albugínea. Estas últimas son las que drenan los espacios lacunares, siendo, por lo tanto, funcionales. La vena dorsal profunda drena en el plexo de Santorini y de allí, al plexo periprostático y a las venas hipogástricas.
3. Sistema profundo. Constituido por una serie de venas que drenan los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso a través de las venas profundas del cuerpo cavernoso y de allí a las venas pudendas internas.
INERVACIÓN DEL PENE
La respuesta eréctil, si bien resultante de la acción de diversos sistemas, es un fenómeno eminentemente neurovascular, controlado por los sistemas: Vegetativo o autónomo y Cerebroespinal o Somático. El principal controlador de la erección es el sistema autónomo con sus dos vertientes: Simpático y Parasimpático. Además, como veremos más adelante, el tejido eréctil y las arterias cavernosas y helicinas reciben terminaciónes No adrenérgicas No colinergicas cuyos mediadores neurohumorales juegan un rol preponderante en el mecanismo íntimo de la erección. La erección será el resultado de mecanismos reflejos integrados a nivel medular, los cuales pueden desencadenarse por estimulación psicógena y/o reflexógena. La psicógena es el resultado de la excitación de centros corticales ya sea por estimulación de los sentidos o por fantasías sexuales y parece estar mediada por el sistema simpático. La reflexógena surge por estimulación exteroceptiva de los órganos genitales siendo mediada por el sistema parasimpático. Ambos sistemas actúan de una manera sinérgica para producir la erección, aunque funcionalmente sean independientes. Es necesario dejar establecido que la estimulación aislada de los órganos genitales, no siempre producirá una respuesta erectiva, ya que estos estímulos son integrados a nivel superior tanto hipotalámico como cortical, especialmente en la corteza límbica, donde se discriminará la calidad del estímulo y a este nivel actuarán factores de orden emocional, afectivo y erótico que podrán actuar facilitando o inhibiendo la repuesta.
La vía simpática está representada a nivel medular por el centro ortosimpático dorsolumbar. En los humanos las fibras preganglionares simpáticas, nacen de neuronas preganglionares de la sustancia gris intermedio-lateral, desde T 11 a L2 Algunas fibras pueden provenir incluso de segmentos más altos como T9 y también más bajos, como L4. Las fibras preganglionares pasan desde las raíces ventrales a la cadena simpática paravertebral, donde hacen sinapsis con células ganglionares, las cuales envían axones post ganglionares al tracto genital, a través de nervios pélvicos, cavernosos y pudendos. Algunas fibras pasan directamente al plexo hipogástrico superior y de allí, a través de los nervios hipogástricos, al plexo pélvico, donde hacen conexiones sinápticas interconectándose con la vía parasimpática sacra, que veremos a continuación. El plexo pélvico, es pues, un sitio muy importante donde se efectúa la integración de toda la inervación autonómica del pene.
La vía simpática controla la erección por estimulación psicógena.
La vía parasimpática, representada por el centro parasimpático sacro, nace en los segmentos S2 S3 y S4 . Las fibras preganglionares sacras alcanzan el plexo pélvico, terminando en los nervios eringentes. Estos nervios, por las interconexiones que ocurren a nivel del plexo pélvico, contienen aproximadamente un 40 % de fibras simpáticas. El plexo pélvico recibe también el nombre de plexo hipogástrico inferior.
El centro parasimpático sacro controla la erección reflexógena, tanto en individuos normales como también en pacientes que han sufrido lesiones medulares sobre los segmentos sacros.
La vía somática está representada por fibras somáticas aferentes de las ramas sensitivas del nervio pudendo procedentes de gran cantidad de receptores sensoriales localizados en la piel del pene, periné y porción posterior del escroto. A través de estas fibras viajan los impulsos sensitivos, haciendo sinapsis a nivel de los segmentos sacros S2-S4 con las fibras aferentes parasimpáticas que median la erección. Estas fibras parasimpáticas producen la relajación del músculo liso cavernoso de una manera indirecta, por una parte, inhibiendo la liberación de catecolaminas en las terminaciones adrenérgicas y por otro, estimulando la liberación de sustancias relajantes, especialmente el Oxido Nítrico, en las terminaciones No adrenérgicas No colinérgicas y endotelio trabecular. El nervio pudendo se divide en dos ramas: el nervio perineal y el nervio dorsal del pene. Este último penetra a través del ligamento suspensorio y constituye la vertiente aferente al pene de los impulsos sensitivos provenientes de la piel del pene, prepucio y glande.
Mecanismos psicogénicos de la erección
Estudios hechos en simios y ratas, usando técnicas de electroestimulación, indican que las vías hipotalámicas y límbicas a las cuales nos referimos anteriormente en forma somera, juegan un rol fundamental en la erección y que el área preoptica anterior constituye un importante centro integrador de estos estímulos. La estimulación eléctrica de esta zona produce erecciones completas, mientras que las lesiones de este mismo sitio, suprimen la respuesta sexual. También se ha demostrado, en animales, que la estimulación del hipotálamo lateral y núcleos dorsomediales producen erección igual que el área preoptica.
En los humanos, las vías espinales descendentes, relacionadas con la erección, parecen estar presentes en los fascículos laterales, ya que la cordotomía unilateral produce diversos efectos en la función sexual, que van desde ligeras alteraciónes o ninguna, hasta la impotencia total. Las lesiones bilaterales producen pérdida total de la erección y también del orgasmo, sugiriendo que los tractos anterolaterales se relacionan con la transmisión aferente de información procedente de los órganos genitales al cerebro.
FUNCIÓN DEL MÚSCULO LISO PENEANO
Las terminaciones nerviosas y el endotelio vascular tanto de las arterias helicinas como el que forma parte de las trabéculas de los espacios lacunares, son capaces, frente a estímulos sexuales, de liberar sustancias que relajan el músculo liso, ya que el estado natural de este es la contracción.
La actividad del músculo liso peneno está controlada por diversos factores, entre los que debemos mencionar: Niveles adecuados de agonistas (neurotransmisores, hormonas, sustancias derivadas del endotelio). Indemnidad de receptores para estas sustancias. Interacción de proteinas contráctiles. Homeostasis del calcio. Comunicaciones intercelulares. Etc.
Al efectuar un examen ultraestructural de la célula muscular lisa, nos encontramos con la presencia de estructuras proteicas de tipo filamentoso llamadas: Actina. Miosina y Desmina. La miosina sufre un proceso de fosforilación por ATP, con gasto de energía, con lo que se forman uniones entre esta proteína y la Actina lo que da el tono contráctil al músculo liso. Para el mantenimiento de este tono con bajo gasto de energía y consiguiente ahorro de ATP , se produce una interacción (Latch State) entre estas proteínas contráctiles las cuales mantienen sus puentes de union (Cross Bridges) gracias a una alta concentración de Calcio iónico libre al interior de la célula.
Mecanismos de la contracción del músculo liso
El estado de contracción del músculo liso se mantiene, como ya hemos visto, gracias a la alta concentracion de Ca++ intracelular. Esta concentración debe ser superior a los niveles basales. La célula obtiene este calcio a través de mecanismos que por una parte favorecen la entrada de Ca++ desde el compartimiento extracelular y por otra, la liberación del Ca++ contenido en los organoides celulares, principalmente, el retículo sarcoplásmico. Al mantenerse la contracción del músculo liso, el pene permanece en estado de flacidez. Como vemos, la flacidez es un fenómeno activo, que requiere de aporte energético y de una homeostasis adecuada del ion Ca++.
La detumescencia y la flacidéz peneana están mediadas por la actividad adrenérgica, cuyo neurotransmisor, la Noradrenalina actúa sobre receptores adrenérgicos. En la arteria cavernosa, la contracción que sigue a la estimulación de los nervios adrenérgicos esta mediada por receptores alfa 2. En el músculo trabecular, por receptores alfa 1. Estos receptores también pueden ser estimulado por las catecolaminas circulantes ( Noradrenalina, Adrenalina). La contracción mediada por receptores alfa 2, depende especialmente de la entrada de Ca++ extracelular, en cambio, los receptores alfa 1 provocan la liberación de calcio a partir de los organoides intracelulares. La actividad adrenérgica determina vasoconstricción de las arterias peneanas y del músculo liso trabecular, lo que resulta en una reducción del flujo arterial y el colapso de los espacios lacunares.
Endotelina 1
Es un péptido derivado del endotelio lacunar que al igual que algunos icosanoides como la Prostaglandina F2 alfa y el Troboxano A2, participan en la mantención de la flacidez peneana. Además, potencia la acción constrictora de las catecolaminas. También podemos mencionar en este grupo a la Prostaglandina H2.
Mecanismos reguladores de la relajación del músculo liso:
El primer paso en el desarrollo de la erección lo constituye la dilatación de las arterias del pene (cavernosa y helicinas). El resultado es el aumento del flujo sanguíneo arterial y por ende, la presión, dentro de los espacios lacunares. Instantes después de la vasodilatación arterial, se relaja el músculo liso de la pered trabecular, lo que aumenta la complianza de los espacios lacunares a su expansión, lo que permite la acumulación de sangre. Al expandirse los espacios lacunares se produce la compresiòn de las venas emisarias que transcurren entre ellos, impidiéndose, de este modo, el vaciamiento de estos espacios (ver fig. 8), manteniéndose así la erección. A este proceso se le llama fenómeno corporo-veno-oclusivo y como se comprenderá, constituye uno de los factores de mayor relevancia en el desempeño sexual masculino.
Óxido Nítrico y la vía GMPc
El óxido nítrico (NO) es un radical libre altamente reactivo y químicamente inestable. Es liberado por terminaciones NoA NoC y por el endotelio de los espacios lacunares frente al estímulo sexual, sea este de origen psicogénico o reflexógeno. El sustrato base para la síntesis del NO es la Arginina, en presencia de Oxígeno. El NO no presenta interacción con ningún receptor específico, como ocurre con la mayoría de los mediadores neuroquímicos, atravesando directamente la pared de la célula muscular lisa con gran facilidad. Una vez en el citoplasma, se une a la enzima Guanilato ciclasa, a la cual activa, estimulándose la conversión de Guanosin Trifosfato (GTP) a Guanosin Monofosfato cíclico (GMPc). Este último, al acumularse dentro de la célula, sufre una serie de efectos metabólicos, cuyo resultado final es la disminución de Ca++ libre y con ello, la relajación del músculo liso trabecular y por ende la erección. Por otra parte, el GMPc es inactivado por otra enzima: la Fosfodiesterasa 5 que al inhibir al GMPc determina nuevamente el ingreso de Ca++ libre a la célula y con ello, la contracción del músculo trabecular, lo que lleva a la detumescencia del pene. Es, sobre esta última enzima (Fosfodiesterasa 5) que actua con efecto inhibitorio el Citrato de Sildenafil, manteniendo la concentración de GMPc y con ello, la erección. Este último producto se usa en la actualidad con gran éxito en el tratamiento de la disfunción eréctil y ha causado una verdadera revolución a nivel mundial en lo que se refiere a la farmacología de esta disfunción.
Balance entre mecanismos constrictores y dilatadores del músculo liso peneano
El proceso erectivo es iniciado por estímulo parasimpático, cuyo transmisor preganglionar es, como sabemos, la Acetil colina. En un principio se pensó que la respuesta erectiva era mediada por las fibras colinérgicas post-ganglionares, que en forma directa producían la relajación del músculo liso. Hoy se sabe, que si bien juegan un rol importante, este sólo se limita a inhibir, por una parte, la liberación de sustancias adrenérgicas por parte del sistema simpático, actuando la Acetil colina sobre receptores muscarínicos en la terminación nerviosa adrenérgica y estimular, por otra, la liberación de sustancias relajadoras, por parte del sistema NoA NoC, por un mecanismo hasta ahora no bien conocido.
Por otra parte, la estimulación de receptores adrenérgicos, además de producir contracción del musculo trabecular, por efecto directo, también actúa indirectamente inhibiendo el efecto vasodilatador de los nervios NoA NoC.
Prostaglandinas
Así como existen prostaglandinas constrictoras, como las ya mencionadas. PGH2 y PGF2 alfa, responsables del tono del músculo liso cavernoso y sintetizadas por el mismo cuerpo cavernoso, existen también prostaglandinas que cumplen un papel relajante sobre el músculo liso.
Las prostaglandinas E1 y E2 constituyen los prostanoides más abundantes sintetizados también por el cuerpo cavernoso. Además de actuar como relajantes directos del músculo liso trabecular, también modulan a los nervios adrenérgicos inhibiendo la liberación de Adrenalina. Por lo tanto, las Prostaglandinas E1 y E2 promueven la erección por efecto relajante directo sobre la célula muscular trabecular e indirecto al reducir el tono adrenérgico. Estos efectos se aprovechan para el tratamiento de la disfunción eréctil mediante inyecciónes intracavernosas.
Rol del Oxígeno molecular en el proceso erectivo
La escasa cantidad de sangre que ocupa el cuerpo cavernoso durante el estado de flacidez peneana presenta una presión parcial de oxígeno similar a la sangre venosa, es decir, aproximadamente 35 mm Hg. Durante la erección, debido al importante incremento del flujo sanguíneo que sigue a la dilatación de las arterias peneanas, la sangre del cuerpo cavernosos se arterializa, alcanzando un PO2 cercano a los 100 mm de Hg. Coma habíamos ya mencionado, el oxígeno juega un rol de gran importancia en la síntesis de NO a partir del sustrato Arginina. La síntesis de NO está directamente relacionada con la concentración de oxígeno a nivel del tejido cavernoso. Al disminuir la PO2 se inhibe profundamente la síntesis de NO. La PO2 debe permanecer sobre los 50 - 60 mm de Hg para que se produzca la síntesis de NO.
Fases vasculares de la respuesta sexual
En individuos sanos, libres de patología arterial como son, la microangiopatía diabética, la arteriosclerosis y otras, frente al estímulo sexual y al desencadenarse el complejo proceso que hemos estudiado, el flujo de las arterias cavernosas puede aumentar entre 20 a 50 veces.
El pene, en estado de flacidez presenta una presión intracavernosa que fluctúa entre los 10 y los 20 mmHg
En la fase de tumescencia, al iniciarse el proceso erectivo, la presión intracavernosa se eleva hasta aproximadamente lo 75 mm Hg
Durante la erección, la presión se eleva entre los 100 y 120 mmHg
En rigidez máxima, la presión intracavernosa se eleva por sobre la presión arterial sistólica, pudiendo alcanzar hasta 10 veces su valor. Durante la detumescencia se restablece en forma gradual la presión intracavernosa basal.
Actual: 17cm x 16,5cm - 12-11-2004 -
Meta1: 20cm x 18cm - ?
Final: 21cm x 20.5cm - ?
